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    一文讀懂美國醫生執業法規

    醫生集團
    掌上醫訊(ID:doctorpda)
    鄧喬健
    2019-03-12 · 14:10
    [ 億歐導讀 ] ?1998年頒布實施的中國《執業醫師法》,目前正在醞釀進行重大補充和修改。在醫生執業體系相對成熟穩定的美國,其醫生執業法規狀況如何?有無值得借鑒之處?
    醫生集團,美國醫生執業,多點執業,醫生集團,醫療服務 圖片來自“123rf.com.cn”

    【編者按】醫療服務是美國監管最嚴格的行業之一, 醫生執業也不例外。本文圍繞美國醫生執業法規對于我國醫生多點執業醫生集團發展的借鑒意義等話題展開。

    本文來源于掌上醫訊(ID:doctorpda),作者鄧喬健;經億歐大健康編輯,供行業人士參考。


    1998年頒布實施的中國《執業醫師法》,目前正在醞釀進行重大補充和修改。在醫生執業體系相對成熟穩定的美國,其醫生執業法規狀況如何?有無值得借鑒之處? 

    簡單講,美國不存在一部獨立的,全國通用的“執業醫生法”。 美國醫生執業法規是由一系列聯邦和各州立法機構及政府部門所頒布的法規和條令組成的,監督和執法也是多渠道的。

    圍繞美國醫生執業,下面幾個關鍵概念需要首先澄清一下:

    ?醫生執照(Physician License): 醫生執照是美國合法行醫的法律門檻,是醫生最基本也是最重要的職業資質。 無照行醫,不論是否造成惡果,都是違法的。醫生執照由各州政府根據本州的醫生執業法規發放和管理。

    ?醫生專科認證(Board Certification):專科認證是醫療行業協會自我設定的規范,沒有法律上的地位 (一個有醫生執照沒有專科資格認證的醫生可以合法行醫,但一個有專科認證卻沒有執照的醫生則不可以)。 專科資格認證機構是非營利性的美國醫療專科委員會 (The American Board of Medical Specialties? - ABMS?),該委員會的24個專科分會負責評判認證醫生在其領域的專門訓練和水準。

    ?醫生處方權 (Drug License):各州不單設立自己的處方權 (藥品執照),而是要求有行醫執照的醫生根據聯邦管制物品法 (The Controlled Substance Act),向聯邦藥品管理局(Drug Enforcement Administration - DEA)申請并獲得個人專屬的DEA號碼。 醫生開出的每一張處方必須包括自己的姓名,執照號碼和DEA號碼。

    ?醫療機構行醫權利(Physician Privilege): 擁有醫生執照可以行醫,但不等于可以在任何機構行醫。 醫療機構(醫院,日間手術中心等)會根據本身制定的政策來評估并給予醫生在該機構行醫的權利;醫生集團,醫保公司等也常規性對要雇用或者簽約的醫生進行資格認定(Credentialing)。 由此可以看到:在醫生執照覆蓋的范圍(州)內,美國醫生的多點執業不是法律問題,而取決于醫生本身受雇狀況和相關機構的規章制度。

    ?行醫過失和犯罪:醫生在執業過程中的過錯,無論有意還是無意,都可能違反了聯邦和州的執業法規。 多發的,重復的小失誤,重大事故以及一些非專業,不正當的行為會造成醫生執照受限,暫時中止甚至被吊銷;造成嚴重后果的則可能會被刑事起訴,審判和定罪。  

    美國醫生執業的主要法規

    美國影響和規范醫生執業的聯邦和各州法規種類繁多,本文僅列舉一些主要的和常用的法規。

    作為一個聯邦制國家,美國各州在立法上享受高度自治權。醫生執照是由各州政府根據州法發放和管理的。每個州都有醫生執業法規和相關的其他制約行醫的法規。

    以加州為例,該州的醫生執業法(Medical Practice Act)是“商務和職業法(Business and Professions Code )”的一部分。 

    加州醫生執業法詳細規定了在加州醫務委員會(The Medical Board of California)的職能,在加州獲得醫生執照和執業時需滿足的條件和遵守的法規。 條款中包括了醫生執照的授予,維持,更新,醫生執業過程中過失違法行為的監督和懲處,病歷管理等等。

    健康和安全法(Health and Safety Code)涵蓋了加州藥物法,患者對自己病歷擁有的權利,患者輸血指南,女性乳癌診斷和治療指南,出生證明,死亡證明,死因確定,免疫記錄等。

    醫療服務決策法(Health Care Decisions Law)賦予患者自己或者授權他人來決定選擇醫療手段的權利,同時也給予醫務人員遵從患者或代理人的決定而采取相應醫療行為的刑事豁免權。

    加州監督法 (California Code of Regulations)中規定了醫生必須報告的疾病目錄。

    加州的其他和醫生執業有關的法規還有民法 (Civil Code),公司法(Corporations Code),證據法(Evidence Code), 家庭法(Family Code),政府法(Government Code), 勞工法(Labor Code),刑法(Penal Code),福利和機構法(Welfare and Institutions Code),行政程序法(Administrative Procedure Act) 等等。

    聯邦法規有:

    受管制物品法(The Controlled Substance Act): 該法對應用在臨床上的聯邦管制藥物做出了定義和分級,并對醫生開具管制藥物的處方格式,數量和存檔都做出了明確的規定。 醫生的DEA號碼有效期三年,期滿前必須更新。 法律要求申請者必須完全誠實地填寫相關信息。 如果有隱瞞或造假行為, 可面臨高達四年徒刑和最高25萬美元的罰款。

    濫開管制藥物可導致刑事懲處。

    斯塔克法 (The Stark Law), 俗稱“反自我轉診法”: 該法禁止醫生將聯邦醫療照顧醫保(Medicare)患者的 "指定醫療服務" 轉診到自己有經濟利益關系的醫療機構。 "指定醫療服務" 包括實驗室和放射影像服務、物理和職業康復治療、耐用醫療設備、營養品、其他醫療用品以及醫院的住院和門診服務。

    反回扣法 (The Antikickback Law):該法禁止個人或機構以提供和支付有價值物品(包括金錢)來誘導或獎勵醫生的轉診行為。 它還禁止醫生組織(集團)在所屬醫生的報酬設計中包括“轉診數量或者價值”的成分,也禁止以醫生開出的 x 光片或實驗室檢查數量為基礎的獎金發放。 該法同時也規定 醫生索取和接受轉診回扣,或者支付回扣以換取患者都是非法的。 雖然根據個案不收患者的自付額或者向沒有醫保者提供免費和打折服務是允許的,但醫生不能以免收自付額做市場廣告來吸引患者。 

    虛假索賠法(The False Claims Law): 該法規定, 故意向任何美國政府機構 (如醫療照顧Medicare,醫療輔助Medicaid) 提出或導致提出虛假性報銷要求是犯法行為。 虛假索賠是指向醫保提出的索賠服務和金額得不到患者病歷中記錄的支持 (偽造服務),或者提交的索賠中包括不必要服務,過量服務,重復服務,或者對捆綁計費拆開收費等。 

    醫生支付陽光法案(The Physician Payments Sunshine Act):該法案要求和醫療照顧Medicare,醫療輔助Medicaid和兒童健保計劃CHIP有商務往來的醫療藥品、醫療器械、生物和醫療用品企業必須收集和跟蹤相關聯的醫生,教學醫院和其他團購組織的財務支付數據,并報告給聯邦醫療照顧和醫療輔助服務中心 (CMS) 。 醫生,醫院也必須報告其從藥商那里收受的金錢或其他形式的報酬。 

    患者保護和平價醫療法-奧巴馬醫改(Patient Protection and Affordable Care Act Patient Protection and Affordable Care Act):該法除了增加醫保覆蓋人群外, 還創造了許多替代性醫生支付的舉措。

    促進經濟和臨床醫療的衛生信息技術法(Health Information Technology for Economic and Clinical Health – HITECH Act):這項立法的主要目的是鼓勵醫生和醫院過渡到電子病歷記錄。該法還涉及與醫療信息電子傳輸有關的隱私和安全問題, 

    醫療保險可攜帶性和責任法(Health Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA):該法的主要目的是制定條例, 確保醫療機構之間交換的電子病歷或紙質病歷中所載患者醫療信息的隱私和安全。 該法規定了醫生和其他醫療提供者必須采取的保護患者數據的安全措施。

    美國醫生執業法規的主要執法機構和職能

    各州政府一般都設有州醫務委員會(the Medical Board)。 州醫務委員會是向醫生發放執照、公布醫生信息,接受和調查投訴、懲戒違反執業法規醫生的機構。 醫務委員會的首要任務是為公眾服務, 保護公眾免受不稱職的醫生的傷害。

    對于醫生執照的標準,各州法規有所不同,一般要求是:

    1) 美國醫學院或者經過認可的外國醫學院畢業

    2) 通過美國醫生執照考試 (The United States Medical Licensing Examination - USMLE)三步考試

    3) 至少一年正規的住院醫項目培訓

    4) 沒有可以影響行醫能力的健康問題,不當行為和刑事犯罪

    美國醫生執照考試由美國州醫務委員會聯盟(Federation of State Medical Board)和非營利組織全國考試委員會 (National Board of Medical Examiners? - NBME?)合作管理。

    美國醫生執照考試的第一步一般是在經過2年的醫學院教育后進行的, 評估考生理解和應用對醫學實踐至關重要的基礎科學概念的能力;第二步(臨床理論和技能)在醫學院畢業前夕進行, 評估申請人在監督下運用醫學知識的能力和對臨床醫學的了解;第三步通常是在醫學院畢業一年后進行的, 提供了對即將開始獨立執業的醫生的最終評估。

    醫生在某一州獲得執照后, 必須定期更新(每年或每兩年)。 在更新時, 醫生必須證明他們保持了可接受的道德和醫療實踐標準, 沒有從事不當行為。 在大多數州, 醫生還必須證明他們接受了適當的繼續醫學教育課程 (加州50小時)

    根據“商務和職業法”,醫生首次申請和更新執照都需要填寫醫生調查表。

    加州醫務委員會(The Medical Board of California)是依據加州“醫生執業法規 (Medical Practice Act)”在1876年成立的。 該委員會是加州消費者事務局(Department of Consumer Affairs)下設的四十個職業委員會(會計,建筑師,速記,土地測量等等)之一,由15名委員(8名醫生,7名其他人員)組成。 除了一名委員由眾議長指派,一名委員由參議會指派外,其他都由州長指派,任期四年。另外有全職工作人員160人。

    醫生執業過程中常見的不專業和違法行為包括:

    ?對病人的身體虐待, 

    ?病歷記錄和保存缺陷 

    ?不勝任醫生的工作,不能對常見癥狀做出診斷和治療 

    ?在沒有合法理由的情況下過量開藥, 

    ?因藥物或酒精成癮而導致行醫能力受損 

    ?不接受繼續醫學教育要求,  

    ?有欺詐,非法轉診,收取回扣或者不正當性行為

    ?被判犯有重罪, 

    ?不適當地將行醫權委托給無證個人。

    患者和任何人都可以投訴醫生。 如果投訴信息不明確,不在醫務委員會管轄范圍之內,或者經調查不構成違法違規的,醫務委員會不采取任何行動,也不將投訴存入醫生記錄。

    對經調查確認醫生行醫中有過失或者犯罪者,主要有以下懲罰手段:

    ?罰款 (Fine): 有些醫生的過失可能以罰款的形式解決。 理論上講罰款不是一種正式懲處,但有可能被公布。 罰款記錄會保持5年

    ?公開斥責 (Public Reprimand):醫務委員會起草并公布對醫生違規違法行為的斥責信

    ?將醫生執照列入察看(Probation)狀態,并對醫生行醫范圍予以限制

    ?短期中止執照(不超過一年),中止期間可能要求醫生接受糾正措施如心理治療,戒酒戒毒,或者接受額外的醫學教育和訓練并接受考試,甚至必須在另一名醫生的監督下行醫

    ?吊銷執照 (Revoke),執照被吊銷,需要至少三年以后才可以申請激活

    ?移交州檢察長醫療質量執法部(Attorney General’s Health Quality Enforcement Section)

    在2016-2017 財政年度,加州醫務委員會發放了 37,967 個醫生執照 (加州約有11萬執業醫生), 其中6,802個是首次申請,其余是更新。 同一年度,該委員會收到 9,619 起投訴, 并展開了 1,465 項調查,42名醫生被吊銷執照、101名自動放棄執照、6名醫生短期中止執照,171名醫生被列入察看、86名被公開斥責,43名移交州檢察官辦公室。

    在州醫務委員會之外,州衛生服務部,州檢察院,司法部,聯邦司法部,健康和人類服務部,藥品管理局(DEA),聯邦調查局(FBI),聯邦醫療照顧醫療輔助中心(CMS)等都可能是醫生執業法規的實行和執法機構。 當這些機構的人員對違法事件進行調查時,他們享有公共執法人員的權利。

    總結

    醫療服務是美國監管最嚴格的行業之一, 醫生執業也不例外。影響醫生執業的法規條例來自州和聯邦,全面而復雜,令人生畏,而且新的法律層出不窮:2018年加州州長簽署的859個新法中的50個和醫療有關。

    美國醫生執業的法規也非常具體和細致,比如加州規定“給麻醉藥后如果沒有做到每5分鐘內記錄患者生命指證就是重大過失”,“當患者要求病歷時,醫療機構必須在15天內提供,復印病歷每頁紙收費不能超過25美分”等。

    隨著遠程醫療的發展和逐漸增強的醫生流動性,越來越多的醫生需要跨州行醫。 在過去,這些醫生需要一個州一個州地申請醫生執照,費時費力費錢。 近年來一個名為州際醫生執照條約(The Interstate Medical Licensure Compact)將26個州的醫務委員會連結起來,該條約使得醫生申請多州醫生執照變得容易和快速了。

    和任何法規一樣,好的醫生執業法規必須要滿足兩個條件:1)法規要全面具體;2)實施和執法要明確嚴格,也就是人們常說的“有法可依,違法必究”。


    隨著《“健康中國2030”規劃綱要》的發布和醫改政策縱深發展,我國醫療服務行業也正迎來一個新的升級階段,即是從“規模”向“價值”的變革。醫療產業與新技術逐漸融合,單純“走量”的醫療項目不再是投資首選,大量“偽需求”將在消費者“用腳投票”下出局……如何能夠轉危為安,借力打力,最終在資本寒冬后的2019脫穎而出?

    2019年7月25日-27日,億歐大健康將主辦“GIIS 2019第四屆中國大健康產業升級峰會”,峰會以“雁棲健談——從【規模】到【價值】的醫療變革”為主題,圍繞醫療大數據、醫藥創新、非公醫療和科技醫療四大細分領域的市場環境、投資熱點和產業變革等話題展開探討。與此同時,億歐大健康將會在3月-4月陸續舉辦:醫藥創新產業沙龍(3月22日)醫療大數據產業沙龍(3月29日)非公醫療產業沙龍(4月26日)科技醫療產業沙龍(4月19日)。歡迎大家關注!

    活動報名鏈接:http://www.ijhmv.com/post/ad/id/785

    第四屆中國大健康產業升級峰會

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